Subrogación uterina: Aspectos médicos y jurídicos del primer caso con sustento legal en la Argentina / Uterine subrogation: Medical and legal aspects of the first legally supported case in Argentina

Una mujer de 38 años de edad fue derivada a nuestro centro para un tratamiento de maternidad subrogada, por haber sufrido la ablación subtotal de su útero a causa de una hemorragia puerperal grave. Su perfil hormonal y estructura ovárica eran normales. El esposo tenía fertilidad probada y un espermograma normal. La subrogante era una mujer de 39 años, fértil, con dos hijos propios y con un largo vínculo de amistad con la paciente. Luego de una estimulación con gonadotropinas y antagonista de Gn-RH se obtuvieron 6 ovocitos maduros por punción folicular, que originaron 4 embriones por fertilización in vitro. Tres de ellos evolucionaron y fueron transferidos a la subrogante, lográndose un embarazo único que concluyó con el nacimiento de una niña normal que ya tiene dos años cumplidos. Se inició una acción solicitando la inscripción de la beba ya nacida a nombre de los padres procreacionales. El juez finalmente la otorgó basándose en las pruebas y testimonios aportados, los antecedentes en la jurisprudencia internacional, y el hecho de que según el artículo 19 de la Constitución Nacional: "Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohíbe". Este es un ejemplo casi ideal de cómo se puede desarrollar un caso de subrogación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en nuestro país no existe aún un marco regulatorio para estos tratamientos, por lo que no queda exenta la posibilidad de conflicto.

A woman aged 38 was referred to this center for surrogacy treatment, after subtotal ablation of her uterus due to a severe postpartum hemorrhage. Her hormonal profiles and ovarian structure were normal. The husband proved fertile and semen analysis was normal. The carrier, a woman 39 years old, fertile with two children of her own, and a long bonding friendship with the patient. After hormonal stimulation with gonadotropins and GnRH antagonist, six mature oocytes were obtained. These originated four embryos after in vitro fertilization, three of which were transferred to the carrier, achieving a singleton pregnancy which led to the birth of a normal child, now more than a year old. A lawsuit was filed after birth requesting the baby be registered with the biological parents name. The judge granted the request based on evidence and testimonies provided, international jurisprudence history and specification in Article 19 of the Argentine Constitution: "No inhabitant of the Nation shall be obliged to do what the law does not demand .nor be deprived of what it does not prohibit". This is an almost ideal example of the proceedings in a case of subrogation .However, we must always bear in mind the fact that in our country there is as yet no regulatory framework for these treatments, therefore there is a high probability of conflict.

Tratamiento con enoxaparina adaptado a los programs de fertilidad em mujeres con aborto recurrente y trombofilia / Treatment with enoxaparin adapted to the fertility programs in women with recurrent abortion and thrombophilia

Las trombofilias adquiridas y hereditarias se asocian con pérdidas embrio-fetales recurrentes. La terapéutica antitrombótica puede reestablecer el balance hemostático y mejorar la fase temprana de la placentación y el pronóstico gestacional. Nosotros evaluamos la eficacia del tratamiento con enoxaparina adaptado a los programas de fertilidad, para prevenir las pérdidas embrio-fetales en 35 mujeres con antecedente de aborto recurrente temprano y trombofilia. Previo al diagnóstico de trombofilia ellas tuvieron un total de 105 embarazos, de los cuales 89 (85%) terminaron en aborto temprano. Luego del diagnóstico de trombofilia, los 35 embarazos subsiguientes fueron tratados con enoxaparina. En 5 casos fue necesario emplear técnicas de reproducción asistida para lograr el embarazo debido a infertilidad de pareja. Diecisiete mujeres con antecedente de al menos un aborto preclínico recibieron enoxaparina (20 mg./día/sc.) previo a la concepción, adaptado al programa de fertilidad. Al lograr el embarazo continuaron con esquema gestacional. Dieciocho mujeres con antecedente únicamente de abortos clínicos ingresaron de novo al esquema gestacional (enoxaparina 20 mg. cada 12 hs/sc) al obtener un test de embarazo positivo Durante la gestación la dosis de heparina se ajustó mediante estudio de Anti Xa, manteniendo un rango entre 0.3 a 0.6 u/ml. Con tratamiento antitrombótico 30/35 (85%) de los embarazos terminaron con nacido vivo, comparado con 16/105 (15%) de los embarazos previos no tratados (p<0.001). Estos resultados sugieren que el tratamiento con enoxaparina adaptado a los programas de fertilidad podría ser efectivo en prevenir los abortos tempranos en mujeres con trombofilia

Hipofibrinolisis y otros defectos de la hemostasia en mujeres con antecedentes de fallas reproductivas tempranas / Hypofibrinolysis and other hemostatic defects in women with antecedents of early reproductive failure

El sistema fibrinolítico participa en la lisis del coágulo y en otros procesos biológicos que requieren proteólisis extracelular, como la ovulación, la implantación del blastocito, y la invasión trofoblástica. Un daño en la capacidad fibrinolítica es un hallazgo frecuente en mujeres con antecedentes de pérdidas embrio-fetales tempranas recurrentes inexplicables. Realizamos un estudio prospectivo en 114 pacientes, estableciendo tres grupos: Grupo 1: 52 mujeres con antecedente de dos o más abortos espontáneos tempranos (< 12 semanas) inexplicables. Grupo 2: 46 mujeres con antecedente de falla en la implantación embrionaria en 2 o más ciclos de técnicas de reproducción asistida (TRA), luego de la transferencia de embriones con buena capacidad morfológica y evolutiva. Grupo 3: 16 mujeres con antecedente de falla en la implantación embrionaria en 2 o más ciclos de TRA y un aborto espontáneo temprano de un embarazo logrado por TRA. Se determinaron el perfil fibrinolítico pre y post isquemia (ECLT, PAI-1b, PAI-1i, t-PAb, t-Pai), LAC, ACA IgG e IgM, Fibrinógeno, Factor XII y APCR. Observamos una alta prevalencia de defectos trombofílicos e hipofibrinolisis en los tres grupos. El perfil fibrinolítico fue semejante en los tres grupos, sin embargo el ECLT pre isquemia se encontró prolongado más frecuentemente en mujeres con infertilidad primaria (Grupo 2). La hipofibrinolisis se presentó como defecto aislado en el 50 por ciento de los casos y en el resto combinada con LAC, ACA IgG y/o IgM y APCR. El perfil fibrinolítico fue semejante en mujeres con y sin anticuerpos antifosfolípidos (APAs), aunque fue más frecuente encontrar un PAI-1i preisquemia elevado en las mujeres sin APAs. La alta prevalencia de hipofibrinolisis observada tanto en mujeres con antecedentes de aborto espontáneo temprano recurrente inexplicable como en mujeres con infertilidad primaria, manifestada como falla reiterada en la implantación embrionaria en TRA, sugieren que la hipofibrinolisis podría ser un marcador de fallas reproductivas tempranas.

Efecto del día de transferencia embrionaria sobre la tasa de implantación de blastocistos humanos desarrollados en co-cultivo / Effect on the day of embryonic tranfer on the rate of installation of human blastocysts developed in co-cultivation

Se ha descripto que la técnica de co-cultivo tendría un efecto beneficioso sobre los procedimientos de Fertilización In Vitro (FIV) mejorando tanto la calidad embrionaria como así también la tasa de desarrollo hasta el estadio de blastocisto. Hemos estudiado dos grupos de pacientes a las que se transfirieron blastocistos obtenidos luego de 5 a 6 días en co-cultivo. Los resultados indicaron que se logra una elevada tasa de implantación y embarazo luego de transferir blastocistos expandidos de día 5º. No se obtuvo implantación ni embarazo en pacientes que recibieron blastocistos de día 6º. El co-cultivo permite identificar con más certeza a aquellos preembriones con mayor potencial de viabilidad

Embarazo logrado por inyeccion intracitoplasmatica de ovocitos con espermatozoides provenientes de una biopsia de testiculo criopreservada / Pregnancy obtained by intracytoplasmic oocyte injection of spermatozoa retrieved from a cryopreserved testicular biopsy

Se describe un embarazo logrado en una paciente de 26 años mediante fertilización in vitro por inyección intracitoplasmática de espermatozoides obtenidos de una biopsia testicular criopreservada. Este procedimiento se utilizó debido a que el esposo presentaba una azoospermia obstructiva. En un primer intento se obtuvo un embarazo utilizando biopsia fresca y el resto del tejido se criopreservó. Al interrumpirse espontáneamente el embarazo se realizó un segundo intento con la muestra cripreservada. Se obtuvieron 12 ovocitos metafase 2, los que inyectados dieron 9 embriones. Tres de ellos se transfirieron en estadío de 8 células, los seis restantes se criopreservaron. Se logró un embarazo clínico con dos sacos gestacionales.

Embarazo con espermatozoides testiculares / Pregnancy with testicular spermatozoa

En un paciente con diagnóstico de agenesia de vías espermáticas se propusó efectuar una aspiración epididimaria asociada a FIV (fertilización in vitro). En la exploración escrotal no se encontró epidídimo (debido probablemente a antecedente quirúrgico de biopsia epididimaria) por lo que se efectuó una biopsia testicular. Este material fue procesado obteniéndose escasos espermatozoides (algunos cientos). Estos espermatozoides fueron inyectados en el citoplasma de los ovocitos de la esposa (técnica de ICSI). De 18 ovocitos inyectados, 3 se dañaron durante el procedimiento y a las 16 horas se observaron signos de fertilización normal en 6 de ellos, prosiguiendo el desarrollo 4 embriones que fueron transferidos al útero por vía transcervical, 3 en estado de 8 células y uno de 6 células, habiendose efectuado previamente en la zona pelúcia de cada uno de los embriones un orificio de 20 micrones con solución ácido de Tyrode. A los 15 días de la transferencia (2-1-95) el resultado de la subunidad beta de HCG fue positiva, detectándose al mes (2-2-95) por ecografía un embrión de 19 mm, cursando un embarazo normal